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Generalità Il trapianto di fegato è un intervento chirurgico complesso consistente nella rimozione di tutto l'organo malato e nell'impianto di un nuovo organo sano prelevato da un donatore, giudicato, a termine di legge, "deceduto a cuor battente". L'intervento può essere eseguito nel caso di pazienti di età inferiore ai 60 anni affetti da una malattia a sede epatica determinante una grave ed irreversibile alterazione delle funzioni metaboliche proprie del fegato oppure da manifestazioni neoplastiche primitive localizzate unicamente nell'organo e giudicate non asportabili con una resezione epatica. Sino ad oggi il numero dei trapianti eseguiti in Europa supera i 17.000. A causa della scarsa donazione di organi, il numero dei trapianti, eseguiti ogni anno in Italia, è relativamente basso e di molto inferiore alle necessità. Il numero di organi necessario/anno sarebbe infatti superiore a 500 mentre le donazioni effettive non superano le 300. Le motivazioni della scarsità di donazioni sono di due ordini: la carenza legislativa, la componente affettiva per la quale, secondo una consolidata tradizione, "il morto non si tocca". Il trapianto di fegato trova la sua primaria applicazione nei casi di cirrosi epatica in fase avanzata. La cirrosi post-epatite B e/o C è la forma più frequente seguita poi da quella etilica. La condizione essenziale per l'esecuzione dell'intervento in un paziente con cirrosi alcolica è l'assoluta rinuncia all'alcool da almeno sei mesi. Tra i bambini, l'indicazione più frequente è data dall'atresia delle vie biliari. Inizialmente i tumori primitivi sembrava dovessero rappresentare un'indicazione primaria al trapianto, ma dopo alcuni anni i risultati apparvero deludenti. Recentemente è stata definita in sede internazionale la perfetta indicazione al trapianto per il più frequente tumore: l'epatocarcinoma. Si è deciso infatti di sottoporre al trattamento solo i casi giudicati non resecabili con tumore unico non più grande di 5 cm o di 3 cm con un massimo di 2-3 noduli di diametro inferiore ai 3 cm. In questi casi i successi sono notevoli e la guarigione si verifica in alta percentuale. Stante la carenza di donazioni, allo scopo di trattare un maggior numero di pazienti si sta perfezionando una tecnica che prevede la divisione dell'organo donato in due parti così da poter trapiantare contemporaneamente due pazienti, uno dei quali è preferenzialmente un bambino. L'organizzazione e la gestione del trapianto di fegato sono particolarmente complesse, richiedono una notevole esperienza sia medica che infermieristica e per queste ragioni vengono eseguite esclusivamente in Centri superspecializzati cui viene concessa l'autorizzazione con Decreto Ministeriale pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale. In Italia è così impossibile eseguire trapianti in Centri non autorizzati e poichè tutte le donazioni e successivi trapianti vengono censiti e controllati non si deve dare credito alle voci del "mercato di organi". Tecnica L'intervento per trapianto si svolge in due fasi successive: la prima prevede l'asportazione dell'intero organo con la contemporanea interruzione delle strutture vascolari che portano il sangue all'organo o che da esso si immettono nella corrente sanguigna generale, e la seconda la resezione della via biliare. 
Risultati I risultati dell'impegnativa operazione sono da considerarsi piuttosto buoni considerando l'ottima sopravvivenza dei pazienti sia all'atto operatorio sia a distanza di anni. I pazienti devono assoggettarsi ad una continua terapia anti-rigetto, che dall'altra parte può essere sospesa, in alcuni casi, dopo 7-10 anni. In circa il 90 % dei casi trapiantati, il fegato originario era affetto da una cirrosi o da una epatopatia cronica causate nella maggior parte da una pregressa epatite B o C. Dopo l'intervento, nel corso di alcuni mesi od anni, l'infezione epatitica può ripresentarsi malgrado tutte le terapie mediche adottate. I pazienti quindi devono sottoporsi a periodici controlli atti a scoprire il verificarsi della recidiva epatitica. Allo scopo di ridurre il numero delle recidive epatitiche, da qualche tempo i pazienti vengono sottoposti immediatamente dopo l'esecuzione del trapianto ad un trattamento profilattico specifico. I risultati ottenuti sono incoraggianti e fanno ben sperare in un efficace controllo dell'evento recidiva. Il registro europeo dei trapianti di fegato (ELTR) aggiornato al dicembre 1994, riporta 17.095 casi trattati in Europa. Il numero dei trapianti eseguiti è andato progressivamente aumentando dal '68 al '94. L'Italia, che ha iniziato l'attività nel 1994, è al sesto posto con 1092 trapianti (tabella n°1). Ogni anno in Europa vengono eseguiti circa 3000 trapianti d'organo. 
Indicazioni Epatite acuta fulminante. Si tratta di una infezione virale di epatite, prevalentemente B e C, a carattere acuto e determinante una necrosi massiva del parenchima epatico non compatibile in buona parte dei casi con la vita. Quando non vi sia contemporaneo deterioramento neurologico molto grave, il trapianto può risolvere in maniera definitiva il problema. In Europa il 12 % dei trapianti è stato eseguito per epatite fulminante. 
Cirrosi epatica La più comune indicazione al trapianto è la cirrosi epatica. Infatti circa il 57 % dei trapianti avviene per questa malattia irreversibile. Va precisato che esistono diversi tipi di cirrosi di cui la più frequente è quella post-epatica (vedi tabella). Quando la cirrosi è ancora in una fase di compenso le probabilità di una sopravvivenza anche superiore ai 10 anni sono piuttosto buone, ma dal momento in cui interviene uno scompenso esse cadono drasticamente. Ecco perchè il trapianto è stato così largamente impiegato. Escludendo la mortalità perioperatoria, la sopravvivenza è di circa l'85 % a cinque anni; tuttavia se si considera solo la cirrosi la percentuale di sopravvivenza si avvicina al 95 %. 
Neoplasia Nel campo delle neoplasie la forma per la quale è maggiormente indicato il trapianto è l'epatocarcinoma (62 %). Questa malattia ha numerose possibilità di cura, dall'alcoolizzazione alla resezione epatica, dalla chemioembolizzazione al trapianto. L'indicazione al trapianto è sempre stata per i casi giudicati non operabili. Tuttavia sino alla fine degli anni '80 venivano trapiantati anche i casi localmente molto avanzati e quindi i risultati in termini di sopravvivenza risultavano piuttosto sconfortanti. Sempre escludendo la mortalità perioperatoria, la sopravvivenza a cinque anni si aggirava attorno al 37-40 %. Allo stato attuale invece, nei casi trapiantati, procedendo ad un'accurata selezione dei pazienti, la percentuale di sopravvivenza si aggira attorno al 70 %. Altre malattie epatiche Altre malattie molto più rare quale l'emocromatosi, la colangite sclerosante, il morbo di Wilson e la sindrome di Budd-Chiari vengono trattate con il trapianto ottenendo ottimi risultati. Malattie pediatriche Un settore particolare è quello pediatrico. Il trapianto può risolvere in modo definitivo il problema, ma trova un ostacolo nel difficile reperimento di organi. Da qualche tempo la situazione tende al miglioramento poichè, anzichè trapiantare un organo intero, si trapianta solo la metà dell'organo di un adulto, consentendo così, nella peggiore delle ipotesi, di meglio soddisfare la richiesta pediatrica e talvolta di operare due pazienti anzichè uno solo. Conclusioni In sintesi, il trapianto di fegato rappresenta un grosso passo avanti nel trattamento di forme patologiche estremamente gravi per le quali spesso la medicina e la chirurgia classica appaiono inefficaci. La donazione è un atto meraviglioso perchè ridona la vita a pazienti che stanno per perderla, ma è un atto che raramente avviene a causa di disinformazione, di carenze legislative e talvolta di ignoranza. |